Председателю призывной комиссии
______________________________
(указать какого военного комиссариата)
от ____________________________,
(фамилия, имя, отчество призывника)
проживающего по адресу: ________
_______________________________
тел. ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, (фамилия, имя, отчество, год рождения), состою на воинском учете и являюсь призывником (указать какого военного комиссариата).
Я страдаю заболеванием: (перечислить диагнозы заболеваний и указать с какого года они обнаружены).
При моем заболевании невозможно дать на месте заключение о категории годности меня к военной службе, поэтому прошу направить меня на обследование в медицинскую организацию в соответствии с пунктом 4 статьи 5.1 ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» и пунктом 13 «Положения о призыве на военную службу граждан Российской Федерации».
Приложения:
1. Копия медицинского заключения (указать от какого числа и из какого мед. учреждения)
2. ..............
3. ...............
__________________ _____________________
подпись дата подачи заявления
Пояснения:
В случае отказа в направлении на обследование данное заявление необходимо сдать в секретариат военкомата (на 2 экземпляре необходима отметка военкомата о получении) либо отправить по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, чтобы впоследствии доказать о нарушении законного права.
